FICHE INFORMATIVE Formulaires CONSULTATION GRATUITE EN LIGNE | RENDEZ-VOUS EN CLINIQUE | INSCRIPTION | DEMANDE D’INFORMATION Votre visage mérite la meilleure qualité ! Votre inscription Nom:* Prénom Nom E-mail:. AdresseVillePostal / Zip CodeJ'ai été référé(e) par: Nom Lien avec cette personne ou autres Date de naissance:01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember / 2010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920JourMoisAnnéeHistorique personnelAvez-vous ...*OuiNondu glaucome?tendance à enfler facilement?des bleus facilement?un stimulateur cardiaque?Souffrez-vous de ... *OuiNonmaladie cardiaque?basse pression? haute pression?descente des valvules mitrales?herpès (boutons de fièvre)?hépatite?diabète?VIH?Avez-vous subi une opération aux yeux?:*OuiNonSi oui expliquezPrenez-vous des médicaments?*OuiNonSi oui lesquelsGelez-vous facilement chez le dentiste?*OuiNonSi non expliquez Avez-vous des invalidités physiques?*OuiNonSi oui expliquez.Souffrez-vous d’allergies?*OuiNonSi oui lesquels.Avez-vous du maquillage permanent ou des tatouages?*OuiNonSi oui depuis quand et sur quelle région de votre corpsVotre peauPeau grasse:AcnéComédons (points noirs)LuisanceRelief irregulierPeau sèche et/ou déshydratée:Desquamation (Peluche)Tiraillement après la doucheTiraillement continueRidules de sécheressesAnomalies cutanées:PsoriasisEczémaGrains de beautéTaches de rousseurPeau sensible:Vaisseaux visiblesRougeursZones rouges et rugueusesDouleursPeau 55+:Ridules d'expression visibleApparence de la peau fineRidesTâchesVos Yeux:SèchesSensiblesCoulent facilementVerres de contactVos lèvres:DéshydratéesNaturellements pâlesContour irrégulierAsymétries apparentesVos cheveux:Alopécie partielleAlopécie généraleFinsCicatricesCrèmes et traitements utilisés: Maquillage habituellement appliqué: Une photo de vous qui pourrait nous aider à mieux vous connaître (facultatif) :Services:*YeuxLèvres SourcilsCernesCalvitie/Alopécie Aréoles des seinsCamouflage otherClinique:ChoisirSt-BrunoTrois-RivièresSherbrookeLavalJ’ai rempli le formulaire M ou Mme:* Au meilleur de mes connaissances le :*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember / 202120202019jourmoisannéeSoumettreReset