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Avez-vous ...*
Souffrez-vous de ... *
Avez-vous subi une opération aux yeux?:*
Si oui expliquez
Prenez-vous des médicaments?*
Si oui lesquels
Gelez-vous facilement chez le dentiste?*
Si non expliquez
Avez-vous des invalidités physiques?*
Si oui expliquez.
Souffrez-vous d’allergies?*
Si oui lesquels.
Avez-vous du maquillage permanent ou des tatouages?*
Si oui depuis quand et sur quelle région de votre corps
Une photo de vous qui pourrait nous aider à mieux vous connaître (facultatif) :
Services:*
Clinique:
J’ai rempli le formulaire M ou Mme:*
Au meilleur de mes connaissances le :*
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