FICHE SANTÉ Formulaires CONSULTATION GRATUITE EN LIGNE | RENDEZ-VOUS EN CLINIQUE | INSCRIPTION | DEMANDE D’INFORMATION Votre inscription Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nom *FirstLastTéléphone *EmailAdresseAddress Line 1CityState / Province / RegionPostal Code(facultatif)RéférenceFirstLast(facultatif)Je suis intéressé(e) par : *YeuxSourcilsLèvresCamouflage (cicatrices, cernes ou autres)Alternatives à la calvitieAutresDate de naissance:année / mois / jour (facultatif)Souffrez-vous de problèmes cardiaques? *NonHaute pressionBasse pressionDescente des valvules mitrales Stimulateur cardiaqueSouffrez-vous du diabète ? *OuiNonSouffrez-vous d'hépatites? *OuiNonSouffrez-vous du VIH *OuiNonPrenez-vous des médicaments? *OuiNonPrenez-vous des médicaments?*Si oui, lesquels:Gelez-vous facilement chez le dentiste? *OuiNonGelez-vous facilement chez le dentiste?Si non, expliquez:Avez-vous des invalidités physiques? *OuiNonAvez-vous des invalidités physiques?Si oui, expliquez:Souffrez-vous d’allergies? *OuiNonSouffrez-vous d’allergies?Si oui, lesquels:Avez-vous du maquillage permanent ou des tatouages? *OuiNonAvez-vous du maquillage permanent ou des tatouages?Si oui, depuis quand et sur quelle région de votre corps:Afin de mieux vous connaître, cochez tout ce qui vous caractérisePeau grasse:AcnéComédons (points noirs)LuisanceRelief irregulierPeau sèche et/ou déshydratée:Desquamation (Peluches)Tiraillement après la doucheTiraillement continuRidules de sécheresseAnomalies cutanées:PsoriasisEczémaGrains de beautéTaches de rousseurPeau sensible:Vaisseaux visiblesZones rouges et rugueusesRougeursDouleursEnfle rapidementBleus facilementPeau 55+:Ridules d'expression visiblesApparence de la peau fineRidesTachesVos yeux:SèchesSensiblesCoulent facilementVerres de contactAvez-vous subi une opération aux yeux?: *OuiNonAvez-vous subi une opération aux yeux?:Si oui expliquez.Souffrez-vous du glaucome? *OuiNonVos lèvres:DéshydratéesNaturellement pâlesAsymétries apparentesContour irrégulierAvez vous déjà eu de l'herpès (boutons de fièvre, feux sauvages)? *OuiJamaisAvant de procéder au maquillage permanent des lèvres, nous suggérons à tous ceux et celles qui ont déjà eu une lésion de faire la demande auprès de leur médecin ou dentiste pour du Valtrex (médicament préventif pour les feux sauvages).Vos cheveux:Alopécie partielleAlopécie généraleFinsCicatricesPhotos de vous qui pourraient nous aider à mieux vous connaître : Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. (facultatif)Vos habitudesCrèmes et traitements utilisés:(facultatif)Maquillage habituellement appliqué:(facultatif)Message ou autres informations pertinentes pour Josée(facultatif)Clinique *Rive-SudTrois-RivièresDate *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Signature *Clear SignaturePhoneSOUMETTRE
