FICHE INFORMATIVE

Formulaires

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maquillage permanent Josée Lemieux et Caroline Rochon

Votre visage mérite la meilleure qualité !

Votre inscription

Nom:*
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J'ai été référé(e) par:
Date de naissance:
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Historique personnel

Avez-vous ...*
Souffrez-vous de ... *
Avez-vous subi une opération aux yeux?:*
Si oui expliquez
Prenez-vous des médicaments?*
Si oui lesquels
Gelez-vous facilement chez le dentiste?*
Si non expliquez
Avez-vous des invalidités physiques?*
Si oui expliquez.
Souffrez-vous d’allergies?*
Si oui lesquels.
Avez-vous du maquillage permanent ou des tatouages?*
Si oui depuis quand et sur quelle région de votre corps

Votre peau

Peau grasse:
Peau sèche et/ou déshydratée:
Anomalies cutanées:
Peau sensible:
Peau 55+:
Vos Yeux:
Vos lèvres:
Vos cheveux:
Crèmes et traitements utilisés:
Maquillage habituellement appliqué:
Une photo de vous qui pourrait nous aider à mieux vous connaître (facultatif) :
Services:*
Clinique:
J’ai rempli le formulaire M ou Mme:*
Au meilleur de mes connaissances le :*
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