FICHE SANTÉ

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Je suis intéressé(e) par :
année / mois / jour (facultatif)
Souffrez-vous de problèmes cardiaques?
Souffrez-vous du diabète ?
Souffrez-vous d'hépatites?
Souffrez-vous du VIH
Prenez-vous des médicaments?
Gelez-vous facilement entre autres chez le dentiste?
Avez-vous des invalidités physiques?
Souffrez-vous d’allergies?
Avez-vous du maquillage permanent ou des tatouages?

Afin de mieux vous connaître, cochez tout ce qui vous caractérise

Peau grasse:
Peau sèche et/ou déshydratée:
Anomalies cutanées:
Peau sensible:
Peau 55+:
Vos yeux:
Avez-vous subi une opération aux yeux?:
Souffrez-vous du glaucome?
Vos lèvres:
Avez vous déjà eu de l'herpès (boutons de fièvre, feux sauvages)?
Avant de procéder au maquillage permanent des lèvres, nous suggérons à tous ceux et celles qui ont déjà eu une lésion de faire la demande auprès de leur médecin ou dentiste pour du Valtrex (médicament préventif pour les feux sauvages).
Vos cheveux:
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Vos habitudes

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Date
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